Un passage précoce semble possible:

L'infection du placenta paraît être un événement rare, correspondant peut-être à une transmission précoce du VIH au cours du 1� et du 2� trimestre.

Les passages tardifs trans-placentaires (péripartum) semblent les plus fréquents (certaines études estiment que 2/3 des transmissions ont lieu le jour de l'accouchement), à l'origine d'une contamination par le biais d'échanges sanguins materno-f�taux juste avant ou durant le travail. Parmi les arguments en faveur de cette hypothèse, on peut retenir:

Enfin, la contamination de l'enfant est susceptible de s'effectuer au contact du col et de la filière génitale (présence de VIH dans les glaires cervicales).

En post-partum, une contamination ou une sur-contamination par le lait est possible (isolement du virus dans le lait maternel).

De nombreux paramètres peuvent jouer un rôle sur la transmission materno-f�tale. Ils doivent être le plus souvent associés entre eux et il paraît peu réaliste de penser qu'un seul critère permettra dans l'avenir de repérer les femmes à risque de transmission. Actuellement on peut penser que, parmi les éléments les plus fiables susceptibles d'augmenter le risque de transmission figurent:

D'autres critères sont l'objet de nombreuses études:

À ces facteurs, il convient d'ajouter d'autres éléments se rapportant à des données démographiques ou socio-économiques (Afrique)

Le rôle des facteurs obstétricaux est encore très controversé. Dans une cohorte européenne, le taux de transmission est plus élevé chez les enfants nés par voie vaginale que chez ceux nés par césarienne. Dans la cohorte française, le taux de transmission est identique, que la naissance ait lieu par voie vaginale ou par césarienne, avant ou au cours du travail. Par ailleurs, la grande prématurité (<34 SA) est associée à un risque de transmission élevé, sans que l'on sache si l'accouchement prématuré est la cause ou la conséquence de l'infection de l'enfant. La décision quant à la conduite à tenir doit donc tenir compte de ces éléments mais aussi des effets secondaires pour la mère et le f�tus, surtout si la césarienne était pratiquée 2 ou 3 semaines avant la date théorique.

Plusieurs essais thérapeutiques au cours de la grossesse sont en cours. Tous ont pour but de diminuer la charge virale maternelle, sans être pour autant toxiques chez le f�tus pour lequel ils constituent un traitement préventif et non curatif.

L'essai ACTG 076 - ANRS 024 (octobre 1991-février 1994) a permis de conclure à l'efficacité de l'AZT administré à titre préventif pendant la grossesse: 477 femmes incluses dans l'essai, dont 409 donnant naissance à 415 enfants. Sur 363 nouveaux-nés évaluables, 13 enfants/180 étaient infectés dans le groupe AZT contre 40/183 dans le groupe placebo. Soit une différence hautement significative du risque de transmission materno-f�tale de 25.5 % à 8.3 %.

Depuis cet essai, 2 études de cohorte (France et Etats-Unis), menées sur la période 1994-1995, ont confirmé l'efficacité de l'AZT administré au cours de la grossesse: le taux de transmission est de 5% chez les femmes traitées et de 14% chez les femmes non traitées, avec 3 résultats importants complémentaires:

Beaucoup de questions restent donc en suspens:

D'autres stratégies thérapeutiques sont envisageables.

Compte-tenu des récents résultats thérapeutiques obtenus chez les patients séro-positifs, se met en place actuellement un nouvel essai de bi-thérapie chez la mère et l'enfant associant AZT et 3 TC en fin de grossesse et pendant les 6 premières semaines de vie de l'enfant.

Il est maintenant bien démontré qu'il est possible d'effectuer un diagnostic pour tous les enfants infectés dès l'âge de 3 mois. Celui-ci repose:

Il faut cependant savoir que:

En pratique, le "rapport Dormond" 1996 recommande les éléments suivants pour affirmer ou infirmer la contamination materno-f�tale.

Il est extrêmement rare de voir des femmes vivant seules, et contaminées par le VIH, désirer avoir un enfant. Et s'il est vrai que la contamination f�tale est le fait d'une contamination maternelle initiale (on n'a jamais décrit de transmission directe père-enfant), toutes les situations initiales sont possibles, engageant à chaque fois la responsabilité des deux partenaires.

Concrètement, les problèmes posés le sont essentiellement à partir des couples dissociés.

Ces éléments ne sont cependant que des éléments "concrets" visant à réduire, ou mieux encore à annuler, le risque de contamination de l'enfant et/ou du partenaire. Ils supposent que le sujet ait été abordé avant la conception, ce que nombre de médecins répugnent encore à faire, tant il est vrai que, pour beaucoup, la séropositivité constitue encore un interdit absolu à la procréation.

Or, certains facteurs, à défaut de reconnaître une réponse "toute faite" méritent d'être pris en considération. En particulier:

Dans ces conditions, on ne peut donc ignorer la question de l'interruption de grossesse: dans un certain nombre de cas, le statut clinique et biologique de la femme peut amener à considérer cette solution comme étant préférable à la fois pour la femme et l'enfant. L'expérience montre cependant qu'une telle décision ne répond guère à des critères médicaux mais bien davantage à des critères personnels complexes susceptibles de dépasser le problème de la séropositivité.

Chez les patientes asymptomatiques, sans déficit immunitaire marqué, la grossesse ne paraît pas aggraver l'évolution de l'infection à VIH. Par contre, des femmes asymptomatiques risquent de développer des complications (notamment infectieuses) au cours ou au décours de la grossesse.

À l'opposé, chez les femmes qui présentent des signes cliniques d'infection par le VIH, le risque d'aggravation au cours de la grossesse est considérable.

Les femmes ayant par ailleurs donné naissance à des enfants infectés paraissent exposées à un plus grand nombre de complications (pronostic maternel et f�tal liés à des facteurs communs?)

En France, la séropositivité ne semble pas augmenter les risques de fausse couche, d'accouchement prématuré ou d'hypotrophie f�tale. Toutefois, la grossesse doit être considérée comme à risque étant donné le risque de marginalisation sociale, ou tout au moins psychologique, dans lequel évoluent beaucoup de ces femmes. Le soutien dans ces domaines doit donc être particulièrement attentif.

Le suivi de la grossesse doit en premier lieu répondre aux conditions de surveillance d'une grossesse à risque, soit généralement une consultation mensuelle. Certains points méritent cependant une attention particulière:

L'infection à VIH nécessite quant à elle au minimum un suivi trimestriel (NFS, CD4 CD8), éventuellement plus rapproché en cas d'aggravation des signes cliniques ou biologiques. Les infections opportunistes sont traitées comme habituellement, sachant que le risque toxique médicamenteux pour le f�tus reste mineur par rapport au risque d'aggravation de l'état maternel, voire au risque de transmission de l'agent opportuniste (ex. toxoplasmose). Quant à la thrombopénie, compte-tenu du risque hémorragique lors de l'accouchement, elle peut conduire à l'administration d'immunoglobulines.

En ce qui concerne l'accouchement, outre les discussions déjà évoquées quant à l'opportunité d'une césarienne, l'accouchement par voie basse, lorsqu'il est réalisé, peut s'accompagner d'une désinfection locale de la filière génitale chez la mère. Dans tous les cas, la pose d'électrodes céphaliques ou la mesure du pH au scalp sont bien entendu contre-indiquées chez le f�tus.

1 - L'enfant né séronégatif et dont la mère a été traitée pendant la grossesse par AZT nécessitera un suivi particulier sur le plan pharmacovigilance. En effet, si les premières observations n'ont à ce jour décelé aucune complication liée à la prise de ce médicament pendant la grossesse, il est encore trop tôt pour conclure, de manière définitive, à son inocuité chez le f�tus.

2 - L'enfant né séropositif doit bénéficier d'une surveillance particulière. Celle-ci doit veiller à ce que le suivi soit rigoureux sans qu'il n'alourdisse pour autant de manière abusive la "médicalisation" de la vie familiale. Les recommandations généralement appliquées figurent en annexe (rapport Dormond)

Concernant les données biologiques, celles ci doivent être interprétées en tenant compte de normes différentes chez l'enfant et chez l'adulte. Ceci concerne en particulier le chiffre de CD4 dont les taux normaux sont supérieurs à ceux de l'adulte.

Parallèlement à ces anomalies cliniques, on observe biologiquement une évolution rapidement décroissante des lymphocytes CD4.

Chez ces enfants, les perturbations immunitaires ne deviendront significatives qu'après plusieurs années d'évolution, parfois même après l'âge de 10 ans.

La symptomatologie clinique peut débuter là encore assez précocément avant l'âge de 6 mois sous forme d'un polyadénopathie, avec ou sans hépatosplénomégalie. Toutefois ces symptômes resteront stables, ou même disparaîtront tout à fait pour laisser place à une longue période asymptomatique. Sur le plan biologique, au cours de la première année de vie, le chiffre des CD4 de ces enfants est peu différent de celui d'un enfant normal, et la décroissance suivra de près la décroissance physiologique avant de s'en écarter après quelques années.

C'est à ce moment-là que les symptomes réapparaîtront, parallèlement à la dégradation du statut immunitaire. Des infections bactériennes (en particulier ORL ou bronchiques) sont alors susceptibles de se produire, en même temps que des infections opportunistes identiques à celles décrites chez l'adulte. C'est souvent dans cette forme évolutive que pourront être observées les atteintes viscérales infectieuses.

Pratiquement tous les enfants de ce groupe sont vivants à l'échéance de 5 ans. Le devenir à long terme est encore inconnu, mais sera sans doute peu différent de celui des adultes infectés par le VIH.

Parmi les complications rencontrées chez l'enfant, certaines méritent une mention particulière:

D'emblée, on doit souligner les difficultés d'une approche thérapeutique parfaitement codifiée chez l'enfant. Ceci tient probablement à différents facteurs:

De ce fait, définir un schéma thérapeutique parfaitement consensuel apparaît aujourd'hui difficile. Dans tous les cas, les indications thérapeutiques devront tenir compte:

Actuellement semble cependant s'établir un accord quant à la supériorité des associations antivirales (ZDV + ddC ou ddI) sur les monothérapies. Le problème essentiel reste celui de la date de début du traitement :

À côté de ces traitements spécifiques il n'est sans doute pas inutile de rappeler:

Envisager les problèmes psychologiques, affectifs, sociaux, etc..., engendrés par la séropositivité des parents et/ou des enfants ne peut bien entendu se faire en quelques lignes. D'autres l'ont fait par ailleurs, avec beaucoup plus de compétence et de manière beaucoup plus complète qu'il n'est possible de le faire ici.

Néanmoins, considérer les problèmes liés au suivi de la mère et de l'enfant conduit nécessairement à diverses réflexions.

Avant la grossesse, nous l'avons vu, il est possible d'apporter aux questions posées un certain nombre de réponses techniques (pour ne pas dire "scientifiques"). Mais, aussi objectives que celles-ci puissent être, on ne peut pour autant perdre de vue toute la subjectivité de cette parole: la manière de transmettre l'information dépend nécessairement de celui ou de celle qui la donne. Elle ne peut être totalement indépendante de notre propre regard sur la maladie, lui-même influencé par nos peurs, nos croyances, notre vécu... Dès lors, écouter devient probablement aussi important, voire plus important, que parler. Et cela même s'il s'agit peut-être de quelque chose de plus difficile...

Ce même problème de l'écoute se retrouvera ultérieurement, tout au long de la maladie, face à l'enfant séropositif et face à ses parents. Quoi dire? Quand dire? Comment dire? Autant de questions auxquelles il ne peut y avoir de réponse univoque et qui, chaque fois, renvoient à des situations particulières face auxquelles aucune règle précise ne peut être édictée. Si chacun s'accorde pour penser que doit être proscrit le mensonge envers l'enfant (mensonge qui ne pourrait que le renvoyer aux sentiments de solitude et d'abandon), seule une écoute attentive peut aider à comprendre ce que l'enfant désire effectivement savoir, en évitant l'écueil de dire ce que nous, nous pouvons avoir envie (ou besoin?) de dire. Énoncer qu'il ne peut y avoir de réponse sans question peut paraître un pléonasme. C'est pourtant ce à quoi nous confronte quotidiennement l'enfant lorsque sa quête d'information demande à être, non seulement entendue, mais encore déchiffrée. Trop souvent sans doute, l'adulte finit par oublier le langage de l'enfance (est-il réellement possible de le garder?) et, davantage encore, celui de l'enfant progressivement confronté à la réalité d'une maladie source de tant de fantasmes et de peurs. Le risque est grand alors de donner des informations plutôt que d'offrir à l'enfant de l'accompagner dans un cheminement qui lui appartient en propre et dont il est le seul maître.

Mais, entre les désirs de clarté du médecin et les désirs de compréhension de l'enfant, sans doute est-il aussi nécessaire de laisser librement s'exprimer les désirs des parents, et cela à la place qui leur revient. En théorie, cela peut sembler à première vue évident. En pratique, chacun sait la difficulté qu'il peut y avoir à s'intégrer harmonieusement dans une relation parent-enfant. La maladie, et plus particulièrement son aspect létal, modifie nécessairement celle-ci: les changements du comportement affectif (souvent inconscientes et, en tout état de cause, involontaires) peuvent ainsi conduire à des attitudes de surinvestissement et de surprotection préjudiciables au développement de l'enfant, et, éventuellement, de la fratrie. Il paraît important de savoir repérer ces attitudes et, surtout, de faire prendre conscience aux parents que la séropositivité ne peut se substituer à l'enfant, en tant qu'être en devenir, quel que soit la gravité potentielle du pronostic à long terme.

De manière générale, la séropositivité, dans les bouleversements qu'elle entraine, est susceptible de profondément remettre en question les relations internes de la cellule familiale et les rapports de cette dernière avec le monde extérieur. Confronté à cette situation, le médecin garde bien entendu une place de soignant essentielle. Mais, parallèlement à cette dernière, il n'est aussi qu'un témoin parmi d'autres d'une affection qui aujourd'hui, par-delà même le pronostic qui lui est associé, engage ceux qui y sont directement confrontés jusqu'au plus profond d'eux-mêmes. Le fait de ne pouvoir "maîtriser" cette situation, beaucoup plus qu'un aveu d'impuissance, peut permettre au contraire de progresser vers l'accueil et l'écoute de l'enfant et de ses parents, dans l'attentif respect de ce qu'ils sont.