Cours dispensé dans le cadre de la formation continue

Malgré les progrès réalisés tant au niveau de l'imagerie qu'au niveau de l'anatomopathologie, la classification des tumeurs primitives du système nerveux central reste encore difficile et incomplète. Schématiquement, il est cependant possible de les différencier soit en fonction de leur localisation, soit, surtout, en fonction de leur type histologique.

 Suivant la localisation

‚ Suivant l'histologie

La symptomatologie clinique dépend essentiellement de l'âge de l'enfant et surtout de localisation tumorale :

Les lésions sus-tentorielles, hémisphériques, se révèlent avant tout par des signes de localisation, fonctions de la taille et du siège de la tumeur. Il peut s'agir ainsi de crises convulsives, de troubles moteurs et/ou sensitifs (hémiparésie, hémiplégie), de troubles visuels lorsque la tumeur atteint les voies optiques (diminution de l'acuité visuelle, anomalies du champ visuel), de troubles endocriniens dans les tumeurs à localisation supra-sellaire... Des signes d'hypertension intracrânienne peuvent être également présents mais souvent au second plan.

A l'opposé, ils dominent souvent le tableau clinique dans les tumeurs sous-tentorielles, dès lors que la lésion réalise un obstacle à l'écoulement du LCR : céphalées persistantes, souvent matinales, s'accompagnant de vomissements répétés, auxquels peuvent s'associer diverses atteintes des paires crâniennes, en particulier du VI (diplopie). Lorsque la tumeur siège au niveau du cervelet, ces signes d'HIC vont s'accompagner de signes cérébelleux plus ou moins marqués : troubles de l'équilibre, chutes fréquentes, maladresse, nystagmus...

Dans tous les cas ce sont les examens neuroradiologiques qui vont faire la preuve d'un processus expansif intracrânien : TDM et surtout IRM. Cette dernière constitue actuellement le meilleur moyen d'exploration des tumeurs cérébrales dont elle permet de préciser la taille, le siège exact, les rapports avec les structures de voisinage, et, finalement l'opérabilité éventuelle. Elle est aussi l'élément essentiel dans la recherche d'une dissémination à distance, en particulier au niveau de l'axe spinal.

Le traitement des tumeurs cérébrales fait appel aux 3 moyens thérapeutiques classiques que constituent la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Compte-tenu de leur hétérogénéité anatomique et histologique, il apparaît quasiment impossible de définir des règles communes à l'ensemble des astrocytomes. Leur symptomatologie est diverse, fonction du siège de développement, sans que n'existent de critères neuroradiologiques propres à en assurer le diagnostic. Quant à leur traitement et à leur pronostic ils s'avèrent tous deux principalement fonction de leur nature histologique et de la possibilité ou non d'en réaliser l'exérèse chirurgicale.

Les astrocytomes de haut grade de localisation sus-tentorielle sont l'indication à une chirurgie la plus complète possible. Celle-ci s'avère malheureusement le plus souvent difficile, voire impossible, et, de ce fait, la récidive loco-régionale est habituelle, dans un délai plus ou moins long. C'est la raison pour laquelle se pose le plus souvent la question de l'opportunité d'une radiothérapie postopératoire, dont les résultats restent malgré tout décevants et les séquelles majeures lorsqu'elle est administrée à de jeunes enfants. Son efficacité semblerait en effet directement proportionnelle aux doses délivrées (de l'ordre de 55 à 60 Gys), l'augmentation de ces dernières conduisant bien évidemment à augmenter le risque d'atteinte neuromotrice ultérieure. Finalement le pronostic de ces tumeurs reste sombre avec une survie de l'ordre de 35 % des cas à 5 ans.

Les astrocytomes de bas grade et les astrocytomes pilocytiques, de localisation sus-tentorielle, constituent également une indication à la chirurgie.

Les gliomes du tronc cérébral regroupent à la fois des astrocytomes de haut grade et des astrocytomes de bas grade (notamment astrocytomes pilocytiques). Ils sont fréquemment diffus, infiltrant le tronc cérébral, et tant leur situation que leur extension rendent le plus souvent illusoire toute tentative d'exérèse chirurgicale. Fréquemment, celle-ci doit se résoudre à une exérèse partielle ou à une simple biopsie. Malgré les divers essais réalisés, la chimiothérapie n'a pas encore fait la preuve de son efficacité sur ce type de tumeurs. Très souvent, la seule ressource thérapeutique demeure donc la radiothérapie, mais, là aussi, avec des résultats extrêmement médiocres. Finalement, leur pronostic dépend essentiellement du type histologique : 15 % environ de survie à 2 ans dans les astrocytomes de haut grade contre 65 % dans les astrocytomes de bas grade.

Les gliomes des voies optiques représentent environ 5 % de l'ensemble des tumeurs cérébrales de l'enfant. Fréquemment associés à une neurofibromatose (15 à 35 % des cas suivant les séries), ils sont constitués à la fois d'astrocytomes de bas grade et de haut grade. Leur localisation est variable : soit limitée au seul nerf optique, soit envahissant le chiasma et l'hypothalamus. Leur symptomatologie clinique est essentiellement oculaire (diminution progressive de l'acuité visuelle), éventuellement associée (dans les formes chiasmatiques et hypothalamiques) à des signes endocriniens. Quant au traitement, il diffère également suivant la localisation : si l'exérèse complète s'avère le plus souvent possible dans les proliférations limitées au nerf optique, il n'en est pas de même dans les formes plus étendues où peuvent alors se discuter (avec toutes les inconnues déjà énoncées) l'utilisation d'une radiothérapie et/ou d'une chimiothérapie.

Les astrocytomes du cervelet restent ceux ayant finalement le meilleur pronostic car le plus souvent accessibles à une exérèse chirurgicale complète. Cette dernière permet en effet d'espérer une survie à 10 ans dans plus de 80 % des cas.

Sous le terme de " Tumeurs Primitives Neuro-Ectodermiques " (PNET) sont regroupées diverses proliférations tumorales de différenciation cellulaire variable mais ayant toutes en commun la possibilité de disséminer dans le SNC. La plus fréquente d'entre elles est représentée par le médulloblastome, qui siège électivement au niveau du cervelet et des structures adjacentes (vermis et pédoncules).

Le médulloblastome représente aujourd'hui près du quart des tumeurs cérébrales de l'enfant aux Etats-Unis. Il survient principalement chez l'enfant de moins de 10 ans, et se révèle le plus souvent, compte-tenu de sa localisation, par des signes d'hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements...) fréquemment associés à des troubles cérébelleux. Son diagnostic ne peut être qu'anatomopathologique : il n'existe en effet aucun élément clinique, radiologique, ou biologique permettant d'affirmer la nature exacte de la prolifération tumorale.

Son pronostic est variable, fonction de différents facteurs parmi lesquels :

Les schémas de traitement restent encore très discutés. Si l'on s'accorde sur la radiosensibilité et la chimiosensibilité de ces tumeurs, toutes deux parfaitement démontrées, les stratégies thérapeutiques demeurent aujourd'hui l'objet de différents essais. Beaucoup de questions restent en effet posées, concernant notamment :

Actuellement cependant, plusieurs données peuvent être dégagées :

Finalement , le pronostic de ce type de tumeurs, bien qu'en amélioration , reste sévère avec un taux de survie à 5 ans de l'ordre de 60 % dans les formes non métastatiques. Un tel chiffre justifie donc pleinement la poursuite d'essais thérapeutiques multicentriques chez ces enfants.

Par ordre de fréquence, les épendymomes constituent, après les astrocytomes et les médulloblastomes, le troisième type de tumeur cérébrale. Dérivés des cellules épendymaires, ils siègent essentiellement au niveau du système ventriculaire : dans 50 à 60 % des cas, ils se développent dans la fosse postérieurs, et plus particulièrement le plancher du 4° ventricule. Ils peuvent aussi atteindre le canal médullaire (environ 10 % des cas) et, à l'étage sus-tentoriel, se localiser en intra-cérébral (on suppose qu'ils naîtraient alors de vestiges embryonnaires intra-parenchymateux de cellules épendymaires).

La classification des épendymomes fait classiquement référence à 4 grades de gravité croissante : les grades I et II sont généralement reconnus comme " bénins ", les grades III et IV reconnus comme " malins " ou " anaplasiques "

Leur présentation clinique n'a pas de spécificité : leur pic de fréquence se situe aux alentours de 5 ans et la symptomatologie clinique dépend de la localisation, souvent dominée néanmoins, compte-tenu du siège ventriculaire préférentiel, par les signes d'hypertension intracrânienne. Il n'est pas rare que la tumeur s'accompagne également d'une extension vers le canal rachidien et/ou d'une dissémination à distance sur les voies d'écoulement du LCR. Quant au bilan neuroradiologique, il ne permet pas non plus de dégager d'éléments de certitude en faveur du diagnostic.

La chirurgie reste classiquement le premier temps thérapeutique, bien que fréquemment incomplète du fait de la localisation des lésions (plancher du 4° ventricule) et habituellement insuffisante pour assurer la guérison. A priori, les différentes études réalisées à ce jour plaident donc en faveur d'une irradiation complémentaire (survie à 5 ans de 20 % en cas de chirurgie seule et de 50 % en cas d'association chirurgie-radiothérapie). Néanmoins ces résultats doivent être interprétés avec prudence, en tenant compte en particulier des possibles séquelles de la radiothérapie, et d'un pronostic global susceptible de varier en fonction de l'âge (résultats du CCSG) : la survie à 2 ans, à traitement égal, serait ainsi plus faible chez l'enfant de moins de 7 ans que chez les enfants plus âgés (27 % versus 45 %). Pour l'ensemble de ces raisons, il paraît nécessaire d'explorer plus avant les éventuelles possibilités de la chimiothérapie (dérivés du platine par ex.), notamment chez les jeunes enfants.

En pratique, les recommandations thérapeutiques actuelles incluent :

Il ne s'agit pas là de dresser un " catalogue " de toutes les tumeurs susceptibles d'être rencontrées chez l'enfant, y compris les plus exceptionnelles. Nous ne ferons donc que brièvement rappeler l'existence de quelques proliférations cellulaires, certaines développées aux dépens du tissu cérébral proprement dit, d'autres d'origine extra-neurogène.

Les Oligodendrogliomes sont rares chez l'enfant. De diagnostic histologique, ils constituent des tumeurs d'évolution lente dont le traitement est avant tout chirurgical, même si certains essais de chimiothérapie peuvent aujourd'hui apparaître prometteurs.

Les Craniopharyngiomes représentent environ la moitié des tumeurs de la région sellaire et supra-sellaire. Souvent révélés par des signes visuels associés ou non à des signes endocriniens, ils se caractérisent fréquemment, au niveau radiologique, par une déformation et/ou des calcifications de la région sellaire. Leur traitement est avant tout chirurgical, visant à l'exérèse complète de la lésion et susceptible d'être associé, dans les vumineuses tumeurs à une radiothérapie.

Les papillomes des plexus choroides sont généralement des tumeurs bien limitées, révélés par des signes d'HIC, et dont le traitement repose sur l'exérèse chirurgicale.

Les Tumeurs Germinales se caractérisent par leur chimiosensibilité. Elles sont ainsi l'indication d'une chimiothérapie première secondairement complétée par une chirurgie et radiothérapie.

Les tumeurs cérébrales constituent un ensemble très hétérogène dans lequel subsistent de nombreuses inconnues, tant au niveau de leur nature histologique exacte qu'au niveau des stratégies thérapeutiques susceptibles d'être mises en œuvre. Si la neurochirurgie garde une place prépondérante, elle n'est pas toujours suffisante pour assurer la guérison de toutes les lésions. Il apparaît donc primordial de développer d'autres approches thérapeutiques, en sachant que, quelle que soit leur éventuelle efficacité, l'un des grands facteurs limitants de ces traitements reste leur possible toxicité neurologique à long terme. Plus que jamais se posera donc chez ces enfants la question du prix de la guérison, justifiant que soient toujours mis en balance les bénéfices attendus et les éventuels risques iatrogènes

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